Form Pengajuan

Informasi

Pastikan sebelum mengisi form dibawah ini anda sudah membaca dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan pada link DISINI.

Nama

Jenis Kelamin

Alamat KTP

Alamat Tempat Tinggal

Nomor Telepon/WhatsApp

Lokasi Usaha/Kerja

Lama Usaha/Bekerja

Durasi

Jenis Usaha/Pekerjaan

Keperluan Pembiayaan

Jumlah

Agunan/Jaminan

Kemampuan Mengembalikan

Jangka Waktu (dalam Bulan)

Metode Angsur

Mengetahui Suami/Istri

NIK

NIK Suami/Istri yang mengetahui

Nama Marketing

*Tanda tangan akan dibuat dengan barcode. Pastikan anda memasukkan NIK dengan benar.

IP Address anda : 216.73.216.108